劳动仲裁申请书

申请人：杨XX，男，汉族，197X年X月2X日出生，系宁夏XX特种合金集团有限公司职工，住宁夏银川市西夏区XX西路X号同心苑X号，身份证号：64010319XX1XXX063X，联系电话：139XXXX9867.

    被申请人：宁夏XX特种合金集团有限公司，住所地：银川市西夏区北京X路X侧。

法定代表人：包XX，系该公司董事长，联系电话：138XXXX8566。

    请求事项：

1、被申请人向申请人支付拖欠工资共计19139元；[7299元（2月、3月工资）+8*1480元/月]

2、被申请人为申请人补交2014年11月至劳动关系解除日的社会保险（养老保险、职工医疗、工伤、生育保险）；

3、被申请人向申请人支付一次性伤残补助金128960元（6200元/月*16个月+6200元/月*16个月*30%）

4、自2016年11月起每月发放固定伤残津贴3720元（6200元/月*60%）至申请人丧失领取条件。

以上费用共计 148099元（不包含固定伤残津贴）。

事实与理由：

申请人于1992年10月入职被申请人处从事冶炼工作，并签订书面劳动合同。因工作内容长期接触粉尘，申请人经常出现胸闷气短、呼吸困难等症状。2016年8月9日，经银川市第一人民医院劳动能力鉴定医学检查诊断申请人患职业性矽肺壹期，2015年12月1日，银川市人力资源和社会保障局依法作出银人社险字[2016]第117号认定工伤决定书，认定申请人构成工伤。2016年9月19日经银川市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人的伤残等级为陆级。因被申请人未依法给申请人缴纳社会保险，致使申请人无法享受工伤保险待遇，且被申请人自2016年2月至今未向申请人发放工资，申请人就工伤待遇及工资事宜多次找被申请人协商均被被申请人以各种理由推诿。申请人认为，被申请人的行为已经严重侵犯自身的合法权益，故依法向贵委提起仲裁，请求裁如所请。

此致
银川市西夏区劳动人事争议仲裁委员会
 

申请人：

                                         年   月   日